名大付属病院で小児外科手術一時停止 医療事故続出で

名古屋大学医学部付属病院（名古屋市昭和区）は27日、小児外科の手術を9日から一時停止したと発表した。内視鏡手術中に患者が死亡したり正常な臓器を誤って摘出したりする医療事故などが起き、安全管理体制を見直しているという。再開のめどは立っていない。

病院によると、2023年に患者の健康な腎臓を誤って摘出する事故が発生。今年は手術中に患者が死亡した。これらの医療事故の改善措置や調査に取り組む中、今月になって薬剤の使用に関し、院内の倫理手続きが不備なまま手術をしたことが分かり、「患者の安全などの管理体制に重大な懸念を抱いた」という。

丸山彰一病院長は「患者や家族、地域に多大な心配と迷惑をかけ、深くおわびする」とコメント。患者に過大な不利益を及ぼす恐れがある場合は例外的に手術をしているという。病院のホームページによると、小児外科では年間、内視鏡手術240件を含む500件の手術をしている。
https://www.asahi.com/articles/ASTDW30W7TDWOIPE006M.html

当院は，患者安全および倫理的手続きに関する懸念を受け，令和7年12月9日より，小児外科の手術診療を当面の間，停止しております。患者さん・ご家族および地域の方々には多大なるご心配とご迷惑をおかけすることを深くお詫び申し上げます。なお，当院で手術を行わないことが患者さんに過大な不利益をもたらすおそれがある場合には，当院の状況等を患者さんにご説明し，患者さんの選択の機会を確保した上で，例外的に手術を実施しております。

１　停止の理由
当院は，小児外科において以下の複数の事例が重なったことを受け，手術診療の一時停止を決定しました。具体的には，下記①，②の医療事故への対応中に，③の倫理手続き不備が確認され，小児外科の患者安全や倫理的手続きにおける管理体制に重大な懸念を抱くに至り，当面の間，小児外科の手術診療を停止することといたしました。

①　2023年の片腎摘出事例
2023年に小児外科において内視鏡手術を実施した際，誤って患者さんの健康な腎臓を摘出する事例が発生しました。当該事例については，調査委員の過半数を外部の専門家で構成した事例調査委員会による調査が行われ，2025年に終了しています。また，調査報告書に基づき必要な改善措置を実施しています。

②　2025年の手術死亡事例
2025年に小児外科において内視鏡手術中に心停止となり，そのまま患者さんが亡くなる事例が発生しました。本事例は医療事故調査・支援センターへの報告を行った上で，現在，外部の専門家を主とした事例調査委員会を設置し，正確な事実経緯の把握，事例発生原因の究明等を進めています。調査の結果を踏まえ適切に対応したいと考えております。

③　2025年の院内の倫理的手続きの不備
院内の倫理的手続きを踏むべき薬剤の使用に関し，小児外科がその効能について誤った認識のまま院内申請を行い，その薬剤の使用下にて手術を行った事例が2025年12月に確認されました。小児外科の倫理的手続きに不備があった可能性があり，現在患者さんへの影響を含めた事実関係の確認を進めています。

２　停止の概要
①　停止対象
小児外科による手術診療

②　例外的に実施する手術
他院での手技・患者管理の困難性，患者さんの移動によるリスクや治療の連続性の断絶などを総合的に検討した結果，患者さんに過大な不利益をもたらすおそれがある場合は，患者さんに当院の状況等を説明し，患者さんの選択の機会を確保した上で例外的に手術を行います。

③　再開時期
現時点で再開の具体的な時期は未定です。患者安全・倫理手続き上の懸念が払拭されたと当院が判断した時点で再開いたします。

３　現在通院中の患者さん・ご家族への対応
近隣の医療機関と連携を行い，主治医が中心となって個別に対応させていただいております。

…まさか…